​中国典型生产安全事故（277）上海静安高层公寓“11.15”特大火灾

中国典型生产安全事故（277）上海静安高层公寓“11.15”特大火灾

2010年11月15日，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生特别重大火灾事故，造成58人死亡，71人受伤（其中16人重伤），直接经济损失约1.58亿元。

一、事故基本情况

上海市静安区胶州路728号公寓大楼所在的胶州路教师公寓小区于2010年9月24日开始实施节能综合改造项目施工，建设单位为上海市静安区建设和交通委员会，总承包单位为上海市静安区建设总公司，设计单位为上海静安置业设计有限公司，监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。

上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。其中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦负责胶州路728号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。

二、事故发生经过及救援情况

2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略和工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼10层脚手架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火灾，二人发现起火后，使用现场灭火器进行扑救，但未扑灭，见火越烧越大，两人随即通过脚手架逃离现场。聚氨酯泡沫碎块、碎屑被引燃后，立即引起墙面喷涂的聚氨酯保温材料及脚手架上的毛竹排、木夹板和尼龙安全网燃烧，并在较短时间内形成大面积的脚手架立体火灾。燃烧后产生的热量直接作用在建筑外窗玻璃表面，使外窗玻璃爆裂，火势通过窗口向室内蔓延，引燃了住宅内的可燃装修材料及家具等可燃物品，形成猛烈燃烧，导致大楼整体燃烧。

上海消防总队接警后，共调集122辆消防车、1300余名消防官兵参加灭火救援，上海市启动应急联动预案，调集本市公安、供水、供电、供气、医疗救护等10余家应急联动单位紧急到场协助处置。经全力扑救，大火于15时22分被控制，18时30分基本被扑灭。事故最终造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积12000平方米。

三、事故原因分析

事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。

事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。

四、事故责任追究

根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政纪处分。

28名受到党纪、政纪处分的责任人中，包括企业人员7名，国家工作人员21名，其中省（部）级干部1人，厅（局）级干部6人，县（处）级干部6人，处以下干部8人。其中给予静安区政府党组成员、副区长陈静薇行政记大过处分；给予静安区委常委、副区长徐孙庆行政撤职、撤销党内职务处分；给予上海市市委委员、静安区区委副书记、区长张仁良行政撤职、撤销党内职务处分；给予上海市市委委员、静安区委书记龚德庆党内严重警告处分；给予上海市副市长沈骏行政记大过处分。

五、事故主要教训

1、防范高楼火灾最现实的努力仍是防患于未然高层建筑一般都存在火势蔓延快、人员疏散困难、火灾扑救难度大等弱点。高层建筑的楼梯间、电梯井、管道井、电缆井、风道、排气道等竖向井道，如果防火分隔或防火处理不好，发生火灾后，井道就像一座高耸的烟囱，成为火势迅速蔓延的通道，而且建筑物越高，"烟囱效应"越明显。据测定，火灾中一座高度为100米的高层建筑，在无阻挡的情况下，烟火顺竖向井道扩散至顶层只需要30秒，整幢建筑瞬间即可成为"立体火场"。高楼消防的难度非常大，因此最现实最重要的努力应是防患于未然。而高层建筑消防设施合格率低，室内装修不符合消防规定，室内消防给水局部水压不足，消防设施的日常维护与管理制度不科学，重要岗位人员缺乏消防安全意识，自防自救能力差等，这些都是现实隐患。

2、临时性高管控只能获得临时性安全

实际上，由于要举办世博会上海对消防狠下了一番功夫。上海市政府要求由各区县政府牵头组织对全市单位尤其是人员密集场所、易燃易爆单位、高层建筑、地下空间、"三合一"场所、"城中村"等重点场所、重点目标进行一次"全覆盖"的消防安全普查，明确社会单位消防安全义务、责任及违法后的处罚条款，加强志愿者安全培训，实行消防安全群防群治，确保无一遗漏、万无一失。要全面构筑"无缝隙覆盖式"社会消防安全"防火墙"， 要"彻底铲除极易造成群死群伤恶性火灾事故的重大火灾隐患。"但是世博刚刚结束不久，即发生了此次造成重大人员伤亡的高楼大火，教训不能不让人深思。这中间的管理废弛，监督松懈问题，应当彻底查清。

3、高楼时代的高风险意味着更大的政府责任上海高楼这场大火，不只是居于这所高楼中的人们的伤痛，它更是这个高楼时代的伤痛。既然消防安全难以对高楼有充足的保障，上海高楼的此番大火至少说明，楼不是越高越好，这是城市的规划者应当去思考的问题。更大的政府责任还在于，如果高楼林立的城市理念不能得到改变，那么应该让个体的防火意识、自救能力就应该在各种公共教育体系中充足起来，让高压水枪、云梯、灭火直升机等灭火硬件设备以及社会对消防安全的重视，能够跟得上城市大楼"长高"的速度。惟其如此，居于高楼之上的人们，才能有欣赏美景的心情。